Autisme : au-delà des polémiques, l’absence de moyens !

Le 8 décembre dernier, l’Assemblée nationale a rejeté la proposition de résolution du député sarkozyste Fasquelle qui condamnait les approches psychanalytiques dans le traitement des troubles autistiques. Une manière de rouvrir la guerre entre les partisans d’une approche psychanalytique et les partisans des méthodes comportementales. La proposition de résolution entendait s’appuyer sur les préconisations de la Haute autorité de santé, mais elle les déformait très grossièrement ; elle a été rejetée à la quasi-unanimité.

De quoi parle-t-on ? * Les approches psychanalytiques envisagent l’autisme comme un trouble du développement qui perturbe la communication de l’enfant, et sa compréhension de l’environnement. Les résultats du travail thérapeutique et psychanalytique n’ont pas été assez quantifiés. Des recherches notamment à l’Inserm sont en cours avec des premiers résultats intéressants. * Les approches comportementales datent des années 1950 mais connaissent un grand regain depuis les années 2000. Elles visent à faire évoluer le comportement des enfants atteints d’autisme, en les stimulant de manière intensive.

Une polémique qui évite de parler du manque de moyens

Valérie Montreynaud, pédopsychiatre de secteur et membre de la Coordination Internationale entre Psychothérapeutes Psychanalystes s'occupant de personnes avec Autisme, nous explique que cette polémique est l’arbre qui cache la forêt : « Le véritable problème, c’est que nous sommes pauvres ! Nous n’avons pas assez de moyens pour soigner les enfants autistes qui nous arrivent dans les consultations dans des proportions qui nous débordent. Nous sommes débordés ! La Haute autorité de santé préconise trois séances d’orthophonie par semaine : Il n’y a plus d’orthophoniste dans les services, il n’y a absolument pas de possibilité de mettre cette recommandation en œuvre. De la même manière, au mois de septembre, il n’y avait plus une seule place de psychomotricité dans mon service ! Et la psychomotricité n’est pas remboursée par la sécurité sociale. Enfin, il faut une prise en charge éducative pour ces enfants… or l’éducatrice n’a que quatre séances par semaine pour tous les enfants qui sont reçus dans mon service. C’est ça, qu’il faut dénoncer. »

La proposition de résolution du député Fasquelle souhaitait tuer à tout jamais le secteur sanitaire au profit du secteur médicosocial. C’est d’ailleurs déjà ce qui est en train de se produire, puisque les petites structures de proximité (centre médico-psychologique et centre de protection maternelle et infantile notamment) sont tout à fait délaissées depuis plusieurs années. Valérie Montreynaud explique : « Une autre aberration dans la résolution Fasquelle, c’est de laisser aux centres médico-psychologiques (CMP), qui sont dans les quartiers, la charge de faire des diagnostics, et de laisser les soins au secteur médicosocial, moins médicalisé.

Les CMP ne seraient plus destinés à soigner, alors même que la prise en charge dans le secteur médicosocial peut mettre des mois voire des années à se mettre en place, via la maison départementale des personnes handicapées. En outre, donner un diagnostic sans offrir des soins dans la foulée, c’est extrêmement nuisible. D’autant que le diagnostic peut être long à accepter pour les parents. On est en train de tuer le secteur sanitaire, financé par l’État, pour tout mettre dans le médico-social, financé par les collectivités territoriales. Le souci, c’est que l’autisme ne touche  pas que des familles qui vont bien ! Il ne touche pas que des parents exempts de maladies, de problèmes conjugaux, d’histoires compliquées.

Ces familles-là ont besoin d’avoir un psychiatre qui peut aussi aider les parents à se dégager de leur culpabilité, à faire face, à comprendre le sens que peut avoir cet enfant-là dans leur vie et donner un sens à la vie de cet enfant tel qu’il est. Et in fine l’aider à grandir. Ça ne suffit pas d’éduquer l’enfant, c’est toute la famille qu’il faut aider. »

Favoriser une approche plurielle de l’autisme au lieu d’opposer les méthodes

Le débat médiatico-politique ne cesse de présenter une guerre ouverte entre psys d’obédience psychanalytique et parents d’enfants autistes. Pourtant, la réalité de terrain est beaucoup moins binaire. Des parents sont satisfaits des traitements proposés par des psychiatres de formation psychanalytique Et l’immense majorité des psychanalystes sont ouverts aux méthodes éducatives. Valérie Montreynaud explique : « Les modèles des psychanalyses d'enfant ont été conçues en Angleterre à raison de 5 séances par semaine. Ici c'est rarissime qu'on puisse proposer trois séances par semaines. Les psychanalyses d'enfant se déroulent toujours dans un cadre. On ne fait pas avec des enfants ce qu’on fait dans des psychanalyses d’adulte, puisque les enfants ont besoin d’être élevés, guidés et soutenus dans leur développement, lequel est entravé par le processus autistique. Attention, les élever, ce n’est pas les dresser. C’est leur montrer ce qu'il faut faire, et les encourager à s’ouvrir à l’autre ». Elle ne diabolise aucunement les méthodes comportementales, que certains n’ont pas peur de comparer à du dressage : « Avec la méthode comportementale, telle que l’ABA, on apprend des choses à l’enfant puis on le félicite, par exemple à l’aide d’un bonbon. Mais quand un enfant bien portant vous fait un beau dessin, quand il devient propre, on le félicite ! C’est bien normal. Ce qui est compliqué dans la méthode ABA c’est quand le séquençage de l’apprentissage le vide de sens. Mais gratifier un enfant qui fait quelque chose de bien, c’est du bon sens. Il ne faut pas diaboliser les approches ni d’un côté ni de l’autre. » Ces deux approches ne doivent pas être opposées, puisqu’elles peuvent être complémentaires : « Il serait dangereux de réduire la vie et le développement d’un enfant à des apprentissages qui soient uniquement un programme. L’enfant a besoin d‘avoir des espaces de découverte, par lui-même. On a besoin à certains moments de regarder ce qui l’intéresse et de le suivre dans ses trouvailles, il faut aussi tenir compte de ses angoisses particulières. Ça c’est le rôle de l’approche psychodynamique. »

On peut aussi déplorer l’exclusivité qu’ont acquis certains outils de diagnostic de l’autisme issu des théories comportementales. Il s’agit notamment de l’ADI (Autism Diagnostic Interview). Valérie Montreynaud explique : « Pour poser un diagnostic avec cet outil, les médecins doivent aller se former à Londres ou à Chicago, pour un prix faramineux. Moi j’ai été formée sur le tas à l’ADI, car c’est un outil intéressant pour poser le diagnostic. Mais ça ne m’intéresse pas de faire dépenser à mon hôpital des cent et des milles pour aller me former dans des structures privées anglo-saxonnes. Ces formations sont labellisées par des structures dont le but est de faire de l’argent. Il s’agit d’un enseignement purement privé et privatisé, ce qui est scandaleux. De la même manière, les méthodes PECS (système de communication par échange d’images) et ABA (Analyse Appliquée du Comportement) sont des « produits » d’entreprises américaines, comme Pyramid Educational Consultants, qui a ouvert 12 filiales dans le monde. » Le profit avant tout alors que l’argent manque pour prendre en charge les enfants et accompagner leurs famille !

Au lieu de se prononcer en faveur d’une méthode thérapeutique, d’une indication de soins, les parlementaires feraient mieux d’allouer des moyens conséquents à l’ensemble des professionnels et des structures sanitaires et médico-sociales qui prennent en charge les personnes autistes, enfants et adultes. Il semble plus que jamais nécessaire de favoriser la diversité théorique pour les professionnels de terrain, les familles, les enfants et les adultes autistes afin que chaque individu trouve l’aide appropriée.

Jeanne Fidaz

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